EL SISTEMA DE SALUD COLOMBIANO
Mucho hemos escuchado y leído últimamente acerca del Sistema de Salud Colombiano pero en realidad, mucho de lo dicho y escrito no es ni remotamente parecido a la realidad. Esto nos lleva a señalar el primer gran fracaso del Gobierno frente al Sistema: no logró que los colombianos nos enteráramos y entendiéramos el sistema de seguridad social en general y el sistema de salud en particular, ni ha conseguido hasta ahora que entendamos y nos sintamos orgullosos del diseño tan bueno que tiene.
Lo cierto es que a pesar de haberse tenido que enfrentar a muchos detractores entre los economistas en salud y salubristas más prominentes del mundo, El Doctor Juan Luis Londoño De la Cuesta terminó muy felicitado luego de haber sometido el diseño del sistema de seguridad social Colombiano al escrutinio de todos los asistentes al congreso mundial de economía en salud que se celebró en Rotterdam, Holanda en 1999. Así que no se trata de mi opinión personal sino la opinión calificada de muchos expertos del banco mundial y de las universidades y centros de investigación más prestigiosos del mundo en el campo de la seguridad social y la economía en salud.
Los hechos:
Antes de la reforma de la seguridad social las clínicas y hospitales colombianos no tenían una ocupación muy alta salvo algunas excepciones notables pero no representativas. Hoy, después de haber construido muchas nuevas clínicas y de haber crecido muchas de las existentes anteriormente, la ocupación hospitalaria es incluso más alta de lo recomendable pues en caso de haber una tragedia o algún desastre no habría cómo atender a las víctimas.
Antes de la reforma de la seguridad social la clase media pagaba de su bolsillo la atención en salud privada pues la de la seguridad social no era de muy buena calidad y la del estado era vista como “de caridad”.
Cómo se diseñó el Sistema de Salud Colombiano?
1. EL SISTEMA DE SALUD CONTRIBUTIVO: Como en muchos partes, hay un grupo de personas, los trabajadores del país, que están en la etapa productiva de su vida y que aportan mediante unos descuentos que se hacen a su salario y unos aportes que hace su empleador. Esos aportes anuales, que por ejemplo en el caso de un trabajador de salario mínimo son de alrededor de 750 mil pesos de hoy, son llevados a una gran bolsa de dinero y luego se distribuyen de diferentes maneras:
Una parte de lo que aporta en trabajador va a la EPS que él debió haber elegido libremente en forma de una unidad por capitación y corresponde a aproximadamente 500 mil pesos por cada miembro de la familia. Las cantidades varían de acuerdo a la edad pero no es la idea ser exacto sino claro y breve pues se trata de unas cifras que cambiarán cada año o cada que la Comisión Nacional de Regulación en Salud, CRES, las cambie.
Del hecho anterior surge entonces una reflexión: cuán poco ciudadano e inelegante se escucha por ahí en los cocteles hacer cuentas a profesionales educados y con mejores oportunidades que muchos, acerca de la suma que su EPS ha tomado de su salario. En primer lugar el dinero que se le ha retenido para aportar a la seguridad social no es únicamente para él o ella y en segundo lugar, lo que sobra de su aporte lo toma el estado para financiar otras partes de sistema de salud.
Mientras en otras culturas los más afortunados (y en Colombia podría decirse que ya ganar más de 3 salarios mínimos es ser muy afortunado) se sienten orgullosos y satisfechos de estar aportando para que otros con menor suerte reciban servicios de salud, nosotros nos llenamos de motivos y queremos que nos den privilegios en razón a nuestro status de ejecutivo o de profesional o de directivo o de amigo-de-un-pariente-de-la-cuñada-de-la-vecina-de-un-Exministro. Como dice alguien cercano a mi corazón: “eso es de quinta”.
Con ese dinero que reciben la EPS (aproximadamente 250 dólares por cabeza al año, hoy) debe cubrir los servicios de salud a que tiene derecho el afiliado en virtud del tiempo de afiliación (no todo el POS está disponible desde el primer día; por eso hay tutelas por servicios POS solicitado antes de tiempo) y del diseño de dicho paquete básico por parte de una Comisión Nacional.
Lo que se dice en la ley es que si alguien necesita un servicio que no se encuentra entre aquellos a los que tiene derecho, entonces tiene dos opciones: lo paga de su bolsillo como en muchas partes del mundo o si no cuenta con los recursos, lo solicita a una ESE (Empresa Social del Estado) que es un hospital de la red pública. Nadie se queda sin lo que necesita; el problema es cuando el paciente, su familia y el juez coinciden en decidir que lo que el usuario necesita tiene que ser de marca XXX y tiene que estar en XXX estrato o debe ser operado por XXX doctor, “por dignidad”. A todos nos queda pequeño nuestro país por lo visto. Escuché que un exitoso empresario decía que los países importantes no tenían tanta gente importante como Colombia, burlándose de nuestra actitud arribista y rapaz.
Para que tengamos una idea: en Canadá, el gasto en salud fue en 2008 de más de $3.600 dólares por persona y allá una cita “prioritaria” con odontología puede tardar varias semanas y la lista de espera para una prótesis de cadera es de más de 160 días según lo que ellos mismo publican en la página web de la OCDE (organización de Cooperación para el Desarrollo Económico). En Méjico que es el país de “clase media” que menos gasta en salud cada año, el gasto es más de 3 veces mayor al dinero que reciben las EPS Colombianas para atender la salud de su población afiliada.
2. EL SISTEMA DE SALUD SUBSIDIADO: las familias que no tienen ingresos corrientes y estables (ya sabemos que en Colombia muchos viven del “rebusque”) y que no tienen un ingreso, son detectados por su municipio de residencia mediante una encuesta que se llama SISBEN. Luego de detectadas, algunas de esas familias que la encuesta ha encontrado en condiciones de pobreza, reciben un seguro del municipio para su atención en salud por intermedio de una EPS del régimen subsidiado. Ese seguro le da derecho a esa familia sin recursos a un paquete de atención en salud que cada día se parece más al que reciben aquellos que aportan al sistema.
3. LOS VINCULADOS: nos queda en ese municipio de Colombia un grupo de población que no alcanzó a recibir del municipio el carné que lo acredita como beneficiario de una EPS del régimen subsidiado pero que tampoco está en condiciones de pagar por los servicios de salud que recibe. Este es el grupo de los vinculados. No tienen un seguro, pero reciben servicios de prevención y promoción en salud a través de la red pública en salud y de las secretarias de salud municipales y, en caso de enfermar, pueden y deben asistir a una IPS de su municipio y sus gastos en salud en caso de no poder cubrirlos con sus recursos, serán parcialmente sufragados por el estado y esto incluye desde una consulta de urgencias hasta un trasplante si es necesario. Muchos municipios además de contar con la red pública en salud, tienen convenios con hospitales de alta complejidad privados para la atención de las enfermedades más graves en los vinculados.
Entonces: en teoría, todos los habitantes de Colombia (no solamente los nacidos aquí) tenemos algún servicio de salud garantizado.
Podría decirse que antes era igual pues la red pública tenía orden de atender a quien lo solicitara pero no es cierto: antes los hospitales podían recibir dinero del estado sin haber salvado una sola vida en el año ahora deben atender y facturar para poder recibir el dinero. Antes era un regalo, hoy se lo ganan con trabajo y por eso hoy se ve más dinamismo en ellos.
Hoy las IPS privadas en Colombia (y muchas de la públicas) están mejor o peor que antes entonces hay varias preguntas que vale la pena hacerse:
Si no es tan mal negocio ser una IPS por qué las EPS tuvieron que ponerse a hacer clínicas cuando la gente se moría en los taxis y ambulancias porque no los recibían en las IPS por estar llenas??? (siguen llenas)
Por qué en Colombia pagamos los medicamentos más caros de toda América incluidos los Estados Unidos?
La respuesta es la misma para todas las preguntas:
El sistema que se diseñó exigía un control y un liderazgo estratégico desde el Ministerio de Salud (después MPS) y eso no lo vemos hace más de 8 años.
Debía contrarrestarse la fuerza relativa de negociación que pudieran tener uno u otros actores en el sistema. Cuando se necesitaron camas para que la gente no muriera, la respuesta de muchas IPS fue: deme más dinero por cada cama y se las creo. No se pagó más pero no están quebradas a pesar de las tarifas tan malas.
Este era un diseño de entidades privadas, actuando en un mercado regulado pero en los últimos años el ente regulador estaba ocupado agenciando reelecciones y quebrando Hospitales públicos a los que el gobierno (FOSYGA) no les giró nunca lo que les debía por la atención de los vinculados.
Ahora después de 8 años de abandono es un milagro que aún queden cosas por rescatar: atención en salud mejor que la de muchos países con menos de la 10ª parte de lo que ellos gastan, más clínicas y más camas, más ambulancias, etc.
Pero por supuesto hay adefesios que ocurrieron porque quien debía ver no vio y quien debía dirigir no dirigió.
También hay enormes fallas en la financiación del sistema porque los colombianos no somos solidarios, somos tacaños y “baratos”, nos falta la dignidad de pagar por lo que podemos pagar y preferimos hacer una fila en un juzgado para que un juez nos regale pañales desechables (dignas las viejas de antes que se ponían pañales de tela y se veían pulcras en su pobreza) o zapatos tenis de cierta marca o pensiones de incapacidad sin estar inválidos, u ordenan al sistema de salud a que pague la reparación del carro de una usuaria todo en defensa de una utopía de salud y de una mal comprendida dignidad humana que nos hace cada día más socialmente disfuncionales (enfermos) y más indignos como ciudadanos. De esas cosas vamos a hablar luego, pero Colombia ha destruido mucha dignidad y mucho valor cívico, en 15 años de seguridad social tutelada por jueces que no estudian y algunos usuarios que desean que los demás paguemos por su suerte.
Como médico se que los libros de texto de casi todas las especialidades quirúrgicas establecen un límite de edad para ciertas intervenciones pues el riesgo de morir en la intervención se equipara o supera al de morir si no se hace. En Colombia operamos todos los días pacientes que superan esa edad porque la familia y el juez decidieron que saben más medicina que el Médico; ya no tenemos dignidad para dejar de luchar contra lo inevitable cuanto debe hacerse. Lo peor es que muchos médicos ya se dieron por vencidos y ni siquiera le dicen a su paciente de 75 años que su consejo es no operar esa cadera o ese tumor (no los operan a esa edad en Canadá, ni en Inglaterra, ni en Alemania, ni en Japón ni en muchos otros países).
Finalmente: las EPS son entes que representan al usuario y hacen maromas financieras con 250 dólares al año pero no son quienes prestan los servicios de salud. Claro que algunas EPS no tuvieron más remedio que crear algunas IPS para poder atender un poco mejor a sus usuarios pero las EPS no son las que pueden y deben impedir que siga habiendo consultas médicas de 5 minutos, que sigan operándose pacientes que no deberían operarse que sigan muriendo personas en los taxis o ambulancias. Falta estado.
Los comentarios de prensa de que “LAS EPS DEBEN MEJORAR SUS SERVICIOS DE URGENCIA” o de que una EPS reconocida es la responsable de que un Ortopedista de Santander se niegue a intervenir a un paciente del régimen subsidiado en un Hospital público para el que trabaja porque su mamá se niega a llevarlo a la clínica privada en la que también trabaja sólo demuestra una de dos posibles cosas:
Nuestra prensa es muy muy muy ignorante de sus propios derechos como ciudadanos o
No está actuando con la responsabilidad e imparcialidad que le exige su profesión.
